| 구분 / 점수 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 
                          
                            | 최근 한달간 배뇨 후 시원치 않고 소변이 남아 있는 느낌이 얼마나 자주 있었습니까? | 전혀 없다
 | 5회중 1회이하
 | 2회중 1회이하
 | 절반 정도
 | 절반 이상
 | 거의 항상
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                            | 최근 한달간 배뇨 후 2시간 이내 다시 소변을 보는 경우가 얼마나 자주 있었습니까? | 전혀 없다
 | 5회중 1회이하
 | 2회중 1회이하
 | 절반 정도
 | 절반 이상
 | 거의 항상
 | 
                          
                            | 최근 한달간 소변을 볼 때마다 소변줄기가 여러번 끊어진 경우가 얼마나 자주 있었습니까? | 전혀 없다
 | 5회중 1회이하
 | 2회중 1회이하
 | 절반 정도
 | 절반 이상
 | 거의 항상
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                            | 최근 한달간 소변이 마려울 때 참기 어려운 경우가 얼마나 자주 있었습니까? | 전혀 없다
 | 5회중 1회이하
 | 2회중 1회이하
 | 절반 정도
 | 절반 이상
 | 거의 항상
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                            | 최근 한달간 소변줄기가 약하다고 느낀 경우가 얼마나 자주 있었습니까? | 전혀 없다
 | 5회중 1회이하
 | 2회중 1회이하
 | 절반 정도
 | 절반 이상
 | 거의 항상
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                            | 최근 한달간 소변을 볼 때 금방 나오지 않아 힘을 주어야 하는 경우가 얼마나 자주 있었습니까? | 전혀 없다
 | 5회중 1회이하
 | 2회중 1회이하
 | 절반 정도
 | 절반 이상
 | 거의 항상
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                            | 최근 한달간 잠을 자다 소변을 보기 위해서 몇번이나 일어나십니까? | 전혀 없다
 | 1회 | 2회 | 3회 | 4회 | 5회 이상
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